Formularz rejestracyjny na studia magisterskie, kierunek Pielęgniarstwo (rozpoczęcie zajęć: październik 2016 r.)

* - pole obowiązkowe
Proszę NIE używać znaków " i ' (cudzysłów, apostrof).

Dane kandydata.

Imiona:*

Nazwisko:*

Płeć:*

Kobieta Mężczyzna

Wiek:*

Data urodzenia (format DD-MM-RRRR):*

Miejsce urodzenia:*

Imiona rodziców:*

Nazwisko panieńskie matki:*

Nazwisko panieńskie:

PESEL:*

NIP:

Narodowość:*

Obywatelstwo:*

Seria i numer dowodu osobistego:*

Dowód osobisty wydany przez:*

Data wydania dowódu osobistego:*

Dane kontaktowe

Ulica:*

Nr domu:*

Nr lokalu:

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Województwo:*

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Powiat:*

Telefon:*

E-mail:*

Adres do korespondencji: (Wpisać jeśli inny niż zamieszkania)

Wykształcenie

Ukończona uczelnia:*

Miejscowość (siedziba uczelni):*

Województwo:*

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Rok ukończenia studiów licencjackich:*

Inne

Język obcy:* Preferowany do nauki

angielski niemiecki rosyjski

Przemiot wybieralny 1:*

Problematyka uzależnień (40h) Traumatologia narządów ruchu (40h)

Przemiot wybieralny 2:* Proszę wybrać 4 przedmioty z 6

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna (20h) Podstawowa opieka zdrowotna (20h) Choroby zakaźne (20h) Onkologia (20h) Chirurgia dziecięca (20h) Angiologia z elementami chirurgii naczyniowej (20h)

Przemiot wybieralny 3:* Proszę wybrać 4 przedmioty z 6

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna (20h) Podstawowa opieka zdrowotna (20h) Choroby zakaźne (20h) Onkologia (20h) Chirurgia dziecięca (20h) Angiologia z elementami chirurgii naczyniowej (20h)

Przemiot wybieralny 4:* Proszę wybrać 4 przedmioty z 6

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna (20h) Podstawowa opieka zdrowotna (20h) Choroby zakaźne (20h) Onkologia (20h) Chirurgia dziecięca (20h) Angiologia z elementami chirurgii naczyniowej (20h)

Przemiot wybieralny 5:* Proszę wybrać 4 przedmioty z 6

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna (20h) Podstawowa opieka zdrowotna (20h) Choroby zakaźne (20h) Onkologia (20h) Chirurgia dziecięca (20h) Angiologia z elementami chirurgii naczyniowej (20h)

Miejsce pracy:

W sytuacjach losowych należy powiadomić:*

Numer konta bankowego:* (dane potrzebne do stypendium)

Dochód na jedną osobę (miesięczny):* (dane potrzebne do stypendium - w przypadku przekroczenia kwoty 850 zł można podać 0)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)*