Formularz rejestracyjny
Pielęgniarstwo - studia pierwszego stopnia
Rozpoczęcie zajęć październik 2016 r.

* - pole obowiązkowe
Proszę NIE używać znaków " i ' (cudzysłów, apostrof).

Dane kandydata

Imię pierwsze:*

Imię drugie (opcjonalnie)

Nazwisko:*

Płeć:*

Kobieta Mężczyzna

Data urodzenia-dzień:*

Data urodzenia-miesiąc:*

Data urodzenia-rok:*

Miejsce urodzenia:*

Imiona rodziców:*

PESEL:*

Narodowość:*

Obywatelstwo:*

Seria i numer dowodu osobistego:*

Dowód osobisty wydany przez:*

Data wydania dowódu osobistego:*

Dane kontaktowe

Ulica:*

Nr domu:*

Nr lokalu:

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Obszar:*

obszar miejski obszar wiejski

Telefon:*

E-mail:*

Adres do korespondencji: (Wpisać jeśli inny niż zamieszkania)

Wykształcenie

Wykształcenie:*

ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe

Inne

W sytuacjach losowych należy powiadomić:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)*