Formularz rejestracyjny na studia licencjackie, kierunek Ratownictwo Medyczne (październik 2016 r.)

* - pole obowiązkowe
Proszę NIE używać znaków " i ' (cudzysłów, apostrof).

Dane kandydata.

Imiona:*

Nazwisko:*

Płeć:*

Kobieta Mężczyzna

Wiek:*

Data urodzenia (format DD-MM-RRRR):*

Miejsce urodzenia (miasto):*

Miejsce urodzenia (województwo):*

Imiona rodziców:*

Nazwisko panieńskie matki:*

Nazwisko panieńskie:

PESEL:*

NIP:

Narodowość:*

Obywatelstwo:*

Seria i numer dowodu osobistego:*

Dowód osobisty wydany przez:*

Data wydania dowódu osobistego:*

Dane kontaktowe

Ulica:*

Nr domu:*

Nr lokalu:

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Województwo:*

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Obszar zamieszkania:*

miasto wieś

Telefon:*

E-mail:*

Adres do korespondencji: (Wpisać jeśli inny niż zamieszkania)

Wykształcenie

Ukończona uczelnia:

Miejscowość (siedziba uczelni):

Województwo:

dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Rok ukończenia studiów:

Stosunek do powszechnego obowiązku służby zdrowia

Stosunek do służby wojskowej:*

przedpoborowy poborowy nie dotyczy

Kategoria:

A B C D E nie dotyczy

Zwolniony od powszechnego obowiązku wojskowego?

tak nie

Stopień wojskowy:

szeregowy st. szeregowy kapral plutonowy sierżant chorąży podporucznik porucznik kapitan major podpułkownik pułkownik generał nie dotyczy

Numer specjalności wojskowej:

Przeniesiony do WKU w:

Numer książeczki wojskowej:

Miejscowość WKU:

Inne

Miejsce pracy:

W sytuacjach losowych należy powiadomić:*

Numer konta bankowego:* (dane potrzebne do stypendium)

Dochód na jedną osobę (miesięczny):* (dane potrzebne do stypendium - w przypadku przekroczenia kwoty 850 zł można podać 0)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)*